手术截石体位摆置不当致神经损伤的争议 / 上海医疗律师网

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手术截石体位摆置不当致神经损伤的争议

【案情回放】
    2015年3月7日,患者因“左侧腰部痛二月余”入住甲医院,入院B超检查示:左肾积水伴多发结石,左输尿管扩张,右输尿管未见明显扩张,膀胱充盈欠佳。尿常规:白细胞15个/UL,红细胞48861个/UL。CT平扫提示:左肾结石,左侧输尿管膀胱入口处结石(2枚)。初步诊断:左输尿管结石。同月9日,患者在腰麻下行输尿管探查+左输尿管镜下钬激光碎石术,麻醉成功后,取截石位,常规消毒铺巾,手术过程顺利,术中术后诊断:左输尿管多发结石。术后第一天,患者诉左下肢外侧皮肤麻木,踝关节柘屈受限。请骨科、麻醉科会诊,建议行肌电图及腰椎MRI,并予神经营养治疗。同月10日麻醉科会诊意见:左下肢乏力,感觉麻木待查,神经损伤可能。肌电图检查诊断结果:患者不能配合,被检神经运动和感觉神经传导波幅和速度正常范围。11日腰椎平扫示:L4-5、L5-S1椎间盘轻度突出。骨科会诊嘱行小腿支具固定。神经内科会诊建议脱水,营养神经、康复治疗。15日针灸科会诊,以针灸改善患者小腿感觉麻木情况。23日患者在局麻下行膀胱镜下拔除输尿管双J管。仍感觉左小腿感觉运动障碍,继续左小腿支具固定中。4月6日肌电图提示:考虑左侧腓总神经受损可能。予以药物营养神经,针灸对症治疗。4月12日肌电图提示左坐骨神经高位严重损害电生理表现,累及腓总神经完全损害、胫神经严重损害表现。4月22日,乙医院超声检查提示:左大腿坐骨神经,小腿腓总神经肿胀。5月5日患者左小腿感觉运动较闪略好转,予以出院。建议出院后泌尿外科门诊随访,骨科门诊随访。出院后患者因左足活动不利一直在甲医院门诊予以推拿、理疗、营养神经等治疗。9月11日,乙医院肌电图检查诊断意见示:与2015年4月6日EMG比较:左下肢腓总神经有早期恢复,胫前肌可偶见MUP,刺激未引出CMAP。胫神经所检肌仍偶见MUP,但MNCU增快,趾短展肌刺激CMAP波幅增大。腓浅神经、腓肠神经SNAP未引出。2016年5月7日乙医院肌电图检查诊断意见示:于2015年9月11日EMG比较:左侧腓总神经-胫前肌:仍偶见MUP,刺激可引出CMAP,余腓总神经支配肌尚未见明显早期恢复征像。左侧胫神经功能较前进一步恢复,其支配肌主动募集反应较前增强,MNCV较前增快,CMAP较前改善,发出神经SNAP可引出。
【鉴定结论】
   患者术后出现坐骨神经高位损伤及左侧腓总神经损伤,可能与麻醉肌肉松弛后的体位放置或肌肉注射有关。上述行为与患者目前左下肢功能障碍的人身损害后果存在一定的因果关系。本案属于对患者人身的医疗损害,患者的人身损害等级为三级戊等,对应十级伤残,甲医院的责任程度为主要责任。
【编者评析】
    截石位致腓总神经损伤近年来已不常见,关键在于医生的谨慎细致操作,本案发生后,编者在给患者的案情分析中,主要提出如下两点意见,且经实践证明与鉴定专家意见基本相符:
(一)截石体位摆置不当,致腓总神经损伤。
    术后麻醉药效减退后,患者左下肢完全没知觉,活动不了。骨科会诊考虑腓总神经损伤,2015年4月6日肌电图提示腓总神经受损。2015年4月12日肌电图提示左坐骨神经高位严重损害电生理表现,累及腓总神经完全损害、胫神经严重损害表现。
    编者认为,麻醉药物化学性损伤多发生在双下肢,本案患者仅发生在左下肢,表明左下肢的神经损伤可排除麻醉药化学损伤;术后第二日即2015年3月10日MRI检查椎管内未见异常,表明左下肢的神经损伤可排除硬膜外机械性压迫;本案患者术后首先表现为左下肢腓总神经支配区域感觉与运动功能障碍,而腓总神经由L4~5与S1~2脊神经根组成,本案患者蛛网膜下腔穿刺穿刺点为L3~4,可排除穿刺损伤。综上排除了因麻醉穿刺、麻醉药不当及血肿所致的损伤,且患者既往无腿痛及下肢运动与感觉障碍病史。因此,考虑系体位不当致腓总神经受压所致。
    再结合2015年4月22日腓总神经彩超示:左侧腓总神经腓骨头近端前后径0.33cm(对侧0.3cm),左侧小腿腓总神经肿胀,完全可以明确:是因截石位摆放不当腓骨小头处受压导致腓总神经损伤。 
    而本案患者是在麻醉后摆放的截石体位,至于截石位摆放不当的原因,不管是两腿之间角度过大,还是托腿架高度不当,还是支垫物不合适,还是摆放体位动作粗暴,还是手术助手、护士压迫患者膝部,还是腘窝部未受妥善保护,等等,不论是上述哪种原因所致的体位不当、腓骨小头处受压、腓总神经受损,只要医方尽到谨慎细致到位的保护义务,都完全可以避免体位不当导致的神经受损。
(二)术毕地佐辛10mg肌注镇痛,肌注部位不当致坐骨神经高位严重损害。
    2015年3月9日麻醉记录单显示术毕后的镇痛方式肌注10mg地佐辛针;
    术后患者左下肢体功能障碍;
    2015年4月12日肌电图提示左坐骨神经高位严重损害电生理表现;
    2015年4月22日彩超描述:左大腿坐骨神经连续性存在,较对侧增粗,回声减低,左侧坐骨神经臀横纹处前后径0.53cm(对侧0.47cm),提示左大腿坐骨神经肿胀。
    编者认为患者术后的左坐骨神经高位损害,左坐骨神经臀横纹肌处肿胀,系药物注射伤,是医方肌注镇痛药部位不当所致。
    综上,截石位致腓总神经损伤,与肌注致坐骨神经高位损伤,在现有医学条件下都是完全可以避免发生的损害,医生本可以通过谨慎细致的操作避免损害的发生,因此,希望通过本案,提醒广大的医护人员手术操作重在细节,马虎不得。

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