骨折术后动脉栓塞致截肢的争议 / 上海医疗律师网

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骨折术后动脉栓塞致截肢的争议

【案情回放】
        2012年7月8日,小A因“左下肢外伤半小时伴肿痛、活动受限”,前往甲医院处急诊。摄X片提示:左胫骨上端骨折。遂入院。入院检查:左腘窝、左踝处见皮肤擦伤,左踝部肿胀明显,活动受限,踝前软组织挫伤较重,左小腿上段肿胀明显,活动受限,触痛明显,可及骨擦感。左踝及拇趾背伸不能,余趾活动可。足背动脉搏动可。左小腿外侧及足背有明显麻木感。入院后诊断:“左胫骨上段骨折、腓总神经损伤”。当晚在连续硬膜外麻醉下行左胫骨上端骨折、内踝骨折切开复位内固定术。术后予以抗感染、止血、消肿等治疗,并抬高患肢。   
    7月11日,小A诉伤口及患肢疼痛,有低热。体检:足背动脉搏动稍减弱,左小腿外侧及足背有明显麻木感。拔除引流管。继续加强抗感染治疗,活血化瘀、消肿、营养神经及支持治疗。
    7月12日,检查左足稍苍白,皮温稍降低。 予以输血支持。
    7月14日,检查小A左足苍白,皮温降低,足背动脉搏动减弱,甲床充盈试验稍差。
    7月16日,术后第8天,小A诉伤口及患肢疼痛加重,仍有低热。检查左足明显苍白,皮温明显降低,足背动脉不可及,甲床充盈试验阴性,左小腿外侧及足背仍有明显麻木感。即行血管彩超;左下肢动脉腘动脉以下仅胫后动脉内见微弱彩色血流信号,呈单向血流。提示左侧足背动脉血流未显示。考虑左下肢动脉栓塞,即刻转B医院进一步治疗。
 2012年7月16日,小A前往乙医院就诊。检查:左下肢小腿包扎中,左足花斑样(紫绀存在),左脚趾活动、感觉障碍。诊断为:左足坏疽,左下肢动脉栓塞形成。
 2012年7月18日,小A入住乙医院。入院时查体:左下肢小腿包扎中,左足肿胀,踝及足趾活动障碍,左足皮肤发紫,足背动脉搏动消失,左足皮温降低、感觉减退。入院后诊断:“左胫骨上端骨折、内踝骨折术后,左腓总神经损伤,左下肢动脉栓塞”。
    7月19日在腰麻下行左下肢清创+神经血管探查术。术后发现患肢血运差。
    7月28日行左下肢截肢术。术后继续抗炎、换药治疗。经治疗后小A出院。
【专家评析】
1、患者系车祸导致左胫骨上端粉碎性骨折,腓总神经损伤,医方施行切开复位内固定手术,不违反医疗常规;
2、术后患者左下肢出现严重疼痛伴麻木,合并有小腿缺血表现,但医方未能观察发现并及时处置,延误了血管栓塞的诊断和治疗。以致左膝以下因坏疽而截肢,对此后果医方应负有主要责任;
3、患者的原发创伤属于高能量损伤, 引起左腘窝动脉原发性挫伤,从而造成血管内膜损伤,最终继发血栓形成,导致血管栓塞;
4、患者目前左下肢截肢后果除与医方的上述医疗过失行为有直接的关联外,车祸外伤造成血管挫伤对此也有一定的影响性。
故本病例属于三级丁等医疗事故,甲医院承担主要责任。
【编者注】
      早期下肢动脉栓塞,动脉供血区域缺血,出现剧烈疼痛、皮肤苍白、温度降低。肢体远端无动脉搏动或搏动减弱,局部功能障碍。重症伴行静脉形成继发血栓,发生坏疽。结合病史、临床表现、超声多普勒血流探测、皮温测定,必要时血管造影可确定诊断。远端组织未坏死前应考虑手术取栓;肝素、血管扩张药可防止血栓蔓延,减轻缺血;坏疽发生后,尽早截肢。
      因此,当可疑存在下肢动脉栓塞时,患者应绝对卧床取头高脚低位,使下肢低于心脏平面,同时应密切观察患侧肢体皮肤颜色、皮肤温度、脉搏波动的变化情况以及生命体征,以便及时发现、诊断与处理。


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