华法林抗凝治疗不当致死亡的争议 / 上海医疗律师网

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华法林抗凝治疗不当致死亡的争议

【案情回放】
        2012年11月22日,患者因“突发胸闷气促18小时”入住K医院处。根据病史记载,患者既往有高血压病史20年、糖尿病史10年,1年前有脑出血病史。入院前一天急诊心电图示房颤,Ⅲ度房室传导阻滞。入院诊断:房颤、Ⅲ度房室传导阻滞、急性左心衰、高血压病2级(极高危)、Ⅱ型糖尿病,K医院予以抗血小板(阿司匹林、泰嘉)、抗凝(速碧林)、利尿、营养心肌、降血糖、护肾等支持治疗,11月23日心电图示下壁心梗,心室率41次/分。K医院当晚为患者植入临时起搏器,后患者恢复自主心率,11月30日拔除起搏器。12月3日改为华法林抗凝(华法林剂量为2.5mg 每晚一次)。12月4日病史记录:患者下午突发言语不清,查体:神清,构音稍含糊。查头颅CT示:1、左侧额顶颞叶及右侧额颞叶、枕叶多发病灶,考虑陈旧性梗塞灶。2、左侧基底节区及侧脑室多发腔隙灶。K医院请神经内科会诊,诊断:TIA(短暂性脑缺血发作)?脑梗后。12月8日病史记录:INR(国际标准化比率)目前为1.29,华法林加量,口服1+1/4片(2.5mg/片)。12月10日患者出院,当日复查INR1.96,出院医嘱予以华法林3.125mg每晚一次。嘱三天后心内科门诊随访,控制INR2-3之间。
       出院后患者于12月12日、12月14日、12月26日(予以华法林1瓶,嘱如有出血即就诊)、12月28日先后四次至K医院处复诊(前三次为简易门诊配药,第四次为心内科门诊),未行INR监测。
2013年1月6日10时25分患者因“被发现呼之不应半小时”至K医院处急诊,脑CT示:右颞顶叶大片出血、蛛网膜下腔出血。凝血指标:纤维蛋白原5.14g/L(参考值2-4 g/L),凝血酶原时间>110秒(参考值:11-14秒),部分凝血活酶时间110秒(参考值:20-40秒),凝血酶时间18.5秒(参考值:13-21秒)。血糖23.64mmol/L(参考值3.9-5.8 mmol/L)。B型钠尿肽前体(proBNP)5512.00ng/L(参考值5-125ng/L)。K医院将患者收住神经内科病房,查体:体温37℃,心率150次/分,血压70/40mmHg,昏迷,双瞳孔散大(直径0.6cm),对光反射消失,颈软,四肢肌张力正常,肌力检查不合作,双巴氏征未引出。K医院予心电监护、脱水降颅压、止血、营养神经、改善脑代谢、保护胃黏膜等支持对症治疗。13时31分心电监护示呼吸停止,指末氧70%,血压60/30mmHg,K医院予兴奋呼吸、气管插管、升压等治疗。1月8日4时55分K医院宣告患者临床死亡。死亡诊断:入院诊断:脑出血、蛛网膜下腔出血、脑疝形成、高血压病3级(极高危)、Ⅱ型糖尿病、心律失常(房颤)。
【专家评析】
       1、华法林应用有适应征。患者首次住院诊断为房颤、下壁心梗,考虑栓塞性疾病,住院期间在双联抗血小板治疗下仍然发生脑梗,应用华法林抗凝有适应征。
       2、华法林治疗规范。医方予以华法林首次剂量2.5mg每晚一次。期间定期监测INR,12月8日根据INR值,调整华法林剂量为3.125mg每晚一次。12月10日出院时查INR 1.96,出院小结明确告知患者三天后心内科门诊随访,控制INR2-3之间。
       3、随访问题:出院小结已明确告知患者应随访INR值,但患者12月12日-12月26日未按出院医嘱至心内科门诊随访,而至简易门诊由家属代配药,使INR监测失访,自身应承担主要责任。但医方在整个门诊随访期间,未尽到专业人士的充分注意义务,未予以监测INR值,存在一定医疗过失。患者最终死于凝血功能异常引起的脑出血、蛛网膜下腔出血。使用华法林有增加出血发生的风险,即使INR处于2-3范围,仍不能完全避免出血风险。
      综上,K医院在医疗活动中存在门诊随访中未监测INR值的医疗过错,与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系,医方的过失起次要作用。后经法院判决K医院赔偿患方20多万元。
【编者注】
       华法林是香豆素类药物的一种,是一种物美价廉的抗凝药物,也是目前在临床上用于抗凝治疗最为广泛的药物之一,主要用于防治血栓栓塞性疾病,如治疗深静脉血栓、房颤、心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗等。
华法林的作用机理主要是通过拮抗体内维生素K的作用,可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成,从而起到抗凝血的作用。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此,不能作为体外抗凝药使用,体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效,因此华法林起效后作用和维持时间亦较长。
       华法林使用得当可以起到非常好的防治血栓栓塞性疾病的疗效,但如果使用不当也会导致非常严重的后果,如华法林剂量不足,将导致抗凝效应的不充分,血栓栓塞性疾病的风险增高,若华法林过量,则可能导致严重的出血,甚至死亡,因此必须重视华法林治疗的相关注意事项:
      1、服用华法林期间,需定期监测凝血功能,具体复查的时间间隔由主管医生确定,根据凝血功能的国际标准比值调整华法林用量,一般国际标准比值控制在2-3之间。
      2、服用华法林期间如若出现齿龈不明原因出血、无诱因鼻出血不止,无外伤情况下皮下淤血、淤斑,黑便,呕血(或呕咖啡色液体)等情况时,请立即就诊,因为此种情况可能是华法林过量导致的出血。由医生决定华法林是否需减量或停药。
      3、服用华法林期间请注意避免剧烈运动,避免外伤磕碰,因为即使是很轻微的外伤也可能导致严重的出血;
      4、合并高血压的患者需严格控制血压,老年患者需注意防止意外跌倒;
      5、因为其他疾病到医院就诊时,需及时告知医生服用华法林的情况;
      6、饮食均衡,服用其他药物时需注意与华法林的相互作用。(郑海萍律师)

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