心功能不全强心治疗不当致死亡的争议 / 上海医疗律师网

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心功能不全强心治疗不当致死亡的争议

案情回放
        2010年1月18日患者因“反复咳痰、喘40余年,加重一月伴胸背痛”入住S医院处。入院后诊断:①AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性发作),肺心病,心功能不全;②冠心病;③T6压缩性骨折。予抗感染、止咳化痰、扩血管治疗,同时一级护理,心电监护。同日D-D二聚体检测0.87mg/L(参考值 0~0.5mg/L)。1月19日心电图检查示:I°房室传导阻滞;ST-T变化。同日胸椎磁共振检查示:T6椎体压缩性骨折压迫椎管可能大,建议随访。 T5椎体少许骨髓水肿,伴周围软组织少许水肿。心脏超声检查示:左室舒张功能减退;轻度三尖瓣反流,估测肺动脉收缩压52mmHg。同日proBNP检测示3728.00pg/ml(参考值<526pg/ml),肌钙蛋白0.16ng/ml(参考值<0.06ng/ml)。1月20日患者仍有咳嗽、咳痰及胸背部疼痛。同日胸部CT增强检查示:双下肺感染,右下肺为甚;双侧胸腔积液;右上肺纤维灶,右肺下支可疑栓塞。1月22日下午5时45分突发气喘、胸闷不适。考虑心源性哮喘,予以喘定、甲强龙解痉平喘,速尿利尿减低容量负荷。同日血培养提示:屎肠球菌一(D群)生长。予以调整抗生素,加用米力农、地高辛强心,丽泉、螺内酯利尿等处理。1月23日心内科会诊后诊断:AECOPD,心功能不全。无特殊处理,建议如病情平稳,米力农速用速撤。1月 24日19时41分患者监护提示:心率90次/分,血压下降至74/44mmHg。查体:神智清,精神萎软,两肺呼吸音粗,右下肺可及少许细湿罗音。考虑血压波动大,已使用米力农20分钟左右,故予以停用米力农。20时18分血压上升至87/48mmHg,呼吸频率32次/分,心率104次/分。20时 37分患者出现血压突然下降至49/20mmHg,心率102次/分,神智不清,呼之不应。立即予多巴胺200mg静滴,吸痰,吸出黄色粘痰。监测血压仍不升。再予多巴胺20mg静推,阿拉明3支加入多巴胺液体中。20时54分出现氧饱和度下降至80%左右,心率从129次/分下降至70次/分,随后转为 室性自主节律。即予胸外按压,人工呼吸,肾上腺素1mg静推,同时麻醉科气管插管,持续胸外按压,球囊加压吸氧。但心率仍为室性自主节律,氧饱和度60% 左右。随后依次予以肾上腺素3mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,5%碳酸氢钠20ml,肾上腺素5mg静推等措施,仍未恢复窦性心律。患者无自主呼吸,无心律,血压测不出,大动脉搏动消失,两瞳孔散大固定,对光反射消失,心电图呈一直线,于2010年1月24日22时10分宣告临床死亡。
专家评析
       1、患者在住院期间有心功能不全的临床表现,为改善心功能,医方应用欣康和米力农有临床指证。但在连续用药过程中,对药物扩血管后出现的低血压反应观察不严,重视程度不够,没有及时发现和纠正,存在一定的医疗过失,与患者发生休克以致死亡有一定的因果关系。
  2、依据送鉴病历资料,1月24日患者血压骤然下降并出现休克,虽没有气促、胸痛等肺栓塞常见的临床症状,但此前检查D-D二聚体增高,影像提示右肺下支动脉栓塞存在,故不排除肺栓塞加重与患者死亡的关联性。
  3、老龄患者有长期慢性阻塞性肺疾病史,本次脊柱病变,较长时间卧床,合并肺部感染、呼吸、心力衰竭和肺栓塞,医方对其诊断正确。患者入院后有呼吸困难急性加重,自身病情较重,死亡的直接原因与其基础疾病加重有密切的相关性。
  医方过失行为属于对患者人身的医疗损害,医方承担次要责任。

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