漏诊糖尿病的争议 / 上海医疗律师网

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漏诊糖尿病的争议

【案情回放】
    2012年11月8日,患者卢某因上腹部疼痛3日入住H医院。据住院病史记载:患者腹痛时伴有恶性、呕吐。急诊查B超示:胆囊炎、胆石症。腹部CT示:胆囊增大,胆囊壁增厚,胆囊内见阳性结石影,胆囊周围见模糊渗出影。血白细胞:19.5×109/L(参考值4-10×109/L),中性粒细胞68.5%(参考值50-70%)。既往史中否认有高血压、糖尿病等内科病史。入院查体:体温36.8℃;脉搏80次/分;呼吸18次/分;血压120/70mmHg。腹平软,上腹部压痛(+),肌卫(+),肌紧张(+),墨菲氏征阳性。辅助检查:尿素9.8mmol/L(参考值2.5-6.5),肌酐83umo1/L(参考值36-125),尿酸280umol/L(参考值149-416),B型钠尿肽39pg/ml(参考值<100)。初步诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎。予5%葡萄糖+头孢吡肟抗炎保守治疗,炎症控制后行微创腹腔镜胆囊切除术。10日7时患者突然昏迷,氧饱和度下降,血压90/50mmHg,体温39.4℃。血白细胞13.8×109/L,血糖38.52mmol/L(参考值3.89-6.11),肌酐377umo1/L,尿素30.6mmol/L,尿酸10787umo1/L。尿酮体阴性,PH:7.3(参考值7.35-7.45)请内分泌科及肾内科会诊并转入ICU病房。追问病史,患者从未检测过血糖。内分泌科诊断:糖尿病,糖尿病高渗状态。予胰岛素维持血糖在15mmol/L。肾内科诊断:急性肾衰竭。下午起行血透、抗感染等治疗。11日,查肌钙蛋白I0.09ng/ml(参考值<0.04),CK-MBl7.4ng/ml(参考值O.3-4.0),肌红蛋白3669.0ng/m1(参考值<70)。心内科会诊:排除心梗。患者血透过程中排黑便3次,考虑应激性消化道溃疡出血,予洛赛克、血凝酶抑酸止血。13日7:12,患者突然心率下降至40次/分,氧饱和度70%,予心三联、呼二联、西地兰静推,心率维持在150次/分。14日2:30,患者氧饱和度下降至70-80,血压64/40mmHg,予气管插管辅助通气。24日,患者因胸闷,呼吸费力,咯痰困难予行气管切开术。并诊断为:局限性腹膜炎;胆结石伴急性胆囊炎(坏疽性?);心功能不全;急性肾功能衰竭;呼吸衰竭;糖尿病。继续行床边CRRT,血透中注入人血白蛋白,静滴优必林降血糖及降压、保护心肌、纠正贫血等对症处理。2013年2月8日查房:患者神清,精神可,左胸前下壁痛减。肾功能检查:尿素34.5mmol/L,肌酐360umol/L,尿酸358umol/L。B型钠尿肽1080pg/m1。9日心电图示:心房颤动,心室性期前收缩,不完全右束支传导阻滞,异常Q波,低电位(四肢导联)。当前诊断:胆结石伴急性胆囊炎;心功能不全;糖尿病。继续降低心肌耗氧,保护心肌、利尿等治疗。5月11日复查尿素11.3mmol/L,肌酐132umol/L,葡萄糖7.85mmol/L,尿酸427umol/L,B型钠尿肽550pg/m1。9月21日17:30,患者出现双目上视,心电监护示心跳为零,呼吸困难,心电图呈室扑,即予机械通气,胸外按压并电复律及多巴胺、肾上腺素等静脉治疗,心室率基本维持在120-150次/分,心电监护仍示室性心律失常。22日9:45,患者心跳骤停,自主呼吸消失,心电图示一直线,宣告临床死亡。死亡诊断:恶性心律失常(室扑);心源性休克;胆囊结石伴急性胆囊炎;心功能不全;糖尿病。

【专家评析】
    1、2012年11月8日,患者因上腹部疼痛伴恶心、呕吐入住H医院,根据患者上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,墨菲氏征阳性的临床体征及B超示:胆囊壁毛,厚4-5mm,透声欠佳,胆囊多发性结石。CT检查示:胆囊增大,胆囊壁增厚,胆囊内见阳性结石影,胆囊周围模糊渗出影,故急性胆囊炎、胆囊结石诊断成立。尿酮检查阴性,血气分析PH值7.3,诊断糖尿病酮症酸中毒依据不足。2、患者入院后,医方未及时予以常规血糖检测,同时使用了5%葡萄糖静脉滴注。第三天予血糖检测为38.52mmol/L,以致患者出现糖尿病高渗状态引发多脏器功能衰竭。医方违反诊疗常规。3、患者由于糖尿病高渗状态,导致肾、心、肺功能衰竭,经积极抢救治疗后,病情虽有好转,但对脏器已经造成一定损害(复查尿素11.3mmo1/L,肌酐132umol/L,尿酸427umol/L,B型钠尿肽550pg/m1)。4、该患者为老年男性,未及时发现自身存在糖尿病,入院时否认有糖尿病病史,故未引起医方对糖尿病诊治的重视。
       综上,本案属于对患者卢某的人身损害,H医院应当承担主要赔偿责任.


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