剖宫产术中损伤输尿管致肾功能不全的争议 / 上海医疗律师网

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剖宫产术中损伤输尿管致肾功能不全的争议

【案情回放】
        2010年8月17日杨某因“孕39+5周”入住K医院处待产。初步诊断:G1P0,孕39+5周,LOA位。8月18日在连硬麻醉下行子宫下段剖宫产术+子宫肌瘤剥离术。术中见羊水色清,量约2000ml。由LOT位娩出一活男婴。术中于子宫前壁切口下见直径分别为1cm、3cm肌瘤,予以剥出。术中出血约200 ml。17:40患者剖宫术后2小时,导尿畅,色红(提示泌尿系统损伤);阴道出血多,约1100ml,查宫底脐上2指,子宫轮廓欠清。按压宫底,掏出较多积血块后,予以开放两路静脉通道,并予欣母沛宫底肌注,米索舌下含服,心电监护。患者血压在80-90/40-50mmHg,心率在140-160次/分。予以输血抗休克, 缩宫素静滴加强宫缩,持续按摩子宫。19:00患者出血约2000 ml,急查血常规血红蛋白65g/L,行阴道探查时出血约1000 ml,遂行剖腹探查。术中发现子宫偏软,膀胱宫颈间隙血块10×10×3cm, 下达宫颈外口,予以子宫Blynch捆绑术。血肿清理止血,予卡贝1支宫底肌注,并止血、加强宫缩等对症处理。盆腔置引流管,阴道纱布填塞止血,术中一度血压50/30mmHg,心率160次/分,予多巴胺及阿拉明升压治疗,术中出血约200 ml,积血约300 ml。患者产后共出血约3300 ml,输红细胞悬液17U及血浆15U,共4050 ml,术后继续予抗感染促宫缩处理。8月20日患者B超示:子宫下段未见异常,右侧肾集合系统分离21mm,近端输尿管扩张8 mm,左侧无异常。经L医院泌尿外科会诊建议行静脉肾盂造影进一步检查。当日下午患者至L医院行CT尿路造影(CTU)检查示右肾积水,输尿管上段扩张。当日转入L医院。据L医院出院小结记载,8月20日患者因为右肾盂积水进行性加重,急诊行经皮右肾穿刺造瘘引流,引流后给予止血抗炎对症处理,患者恢复好,术后下腹部伤口拆线,切口Ⅱ/甲愈合,夹闭右肾造瘘后无右侧腰背部疼痛难忍及发热,行右侧尿路顺行造影提示右侧尿路引流通畅,遂拔除右侧造瘘管。9月3日出院。出院诊断:剖腹产术后、右肾积水、右输尿管中上段扩张、右肾造瘘术后。12月30日患者至L医院行核医学SPECT-CT检查意见:左肾GFR略减低。右肾GFR减低,排泄不畅。2011年10月21日患者至L医院复查核医学SPECT-CT检查意见:左肾GFR减低;右肾GFR减低,排泄缓慢。
【专家评析】
       1、孕妇杨某因待产入住K医院。2010年8月18日医方在为患者做剖宫产过程中发现子宫切口处有肌瘤突出,有手术剔除的指征。但由于手术操作不当造成术后血肿、血尿、右输尿管损伤等一系列后果。患者术后短时间内即发生大出血,当日行剖腹探查术。后经外院影像学检查,提示右侧输尿管积水,并行右肾穿刺造瘘术。医方术中未遵守谨慎操作原则,损伤右侧泌尿系可能性大,且目前没有证据证明患者术前已存在肾功能障碍,医方的医疗行为与患者目前右肾功能损害的状况有直接因果关系。 2、据送鉴的2011年10月21日的SPECT-CT检查,患者目前右肾输尿管仍有积水,GFR下降(较2010年12月30日检 查结果无明显好转),患者右肾功能障碍,可能存在一般的医疗依赖。综上,本例属于对患者人身的医疗损害。K医院在医疗活动中存在未谨慎操作损伤泌尿系的医疗过错,与患者杨某的人身损害结果存在因果关系。K医院应当承担主要赔偿责任。


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